הנני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי:
- קבלת הסבר: קיבלתי הסבר מפורט מהמטפל/ת על מהות הטיפול (או סדרת הטיפולים) בשיטת [שם השיטה, למשל: דיקור, נטורופתיה, רפלקסולוגיה], על מטרותיו, אופן ביצועו והתוצאות הצפויות ממנו.
- הגבלת אחריות רפואית: הובהר לי כי הרפואה המשלימה אינה באה במקום טיפול רפואי קונבנציונלי. אני מתחייב/ת להמשיך את מעקבי והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי שהומלצו על ידי רופאי/ת המשפחה או הרופאים המומחים שלי.
- תופעות לוואי וסיכונים: הוסבר לי כי ייתכנו תופעות לוואי קלות וזמניות כתוצאה מהטיפול (כגון: עייפות, תחושת שחרור או כאב קל). ידוע לי שעלי לדווח מיד למטפל/ת על כל תחושה חריגה במהלך או לאחר הטיפול.
מצב בריאותי ותשאול: מסרתי למטפל/ת את כל המידע הרפואי המלא והמדויק על מצבי הבריאותי, עברי הרפואי, רגישויות, תרופות שאני נוטל/ת, והריון (אם רלוונטי). אני מתחייב/ת לעדכן את המטפל/ת בכל שינוי במצבי הבריאותי. - פרטיות וסודיות: אני מאשר/ת למטפל/ת לשמור את פרטי המידע הרפואי שלי במערכת הקליניקה, תוך שמירה על סודיות רפואית מלאה.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי המלאה לקבלת הטיפול בברא צמחים.