טופס משוב - קליניקות

נשמח לשמוע איך הרגשת

סוג הטיפול שקיבלת

סניף

האם קיבלת מענה על המטרה לשמה הגעת?

1 (לא קיבלתי מענה) 2 3 4 5 (קיבלתי מענה מצוין)

האם את/ה שבעה רצון מהטיפול ומהמטפל/ת?

1 (מאוד לא שבע רצון) 2 3 4 5 (מאוד שבע רצון)

האם תמליץ על המטפל/ת?

1 (לא אמליץ בכלל) 2 3 4 5 (אמליץ מאוד)

נשמח לקבל ממך פידבק כתוב על המטפל/ת

שמך (אופציונאלי)

מייל

סיסמה

זכור אותי

או

שם פרטי *

שם משפחה *

מייל *

טלפון *

ת.ז.

סיסמה *

אני מסכים לקבל דיוור פרסומי באמצעות דואר אלקטרוני והודעות טקסט.

מאשר/ת את תנאי השימוש האתר*

או