טופס ייעוץ אישי - חסוי - bara

טופס ייעוץ אישי – חסוי

שדות מסומנים ב * הם שדות חובה

הפרטים שתמלאו ישמשו לצורך ההתקשרות עמכם בלבד וישארו חסויים.

פרטי הפונה
*מין:  זכר נקבה
כתובת
אם הפנייה היא עבור ילד:
אם הפנייה נשלחת על ידי מטפל
אודות הייעוץ - אישור
מטרת הייעוץ הניתן על ידי הצוות המקצועי של ברא צמחים היא מתן ייעוץ אישי עבור הפונה ואין הוא מהווה תחליף לפגישה טיפולית אישית במרכז הקליני של ברא. המלצותינו לגבי תזונה נכונה ושימוש במוצרים על בסיס צמחים אין בהן בכדי להחליף טיפול רפואי וייעוץ על ידי רופא / מטפל, שכן ההסתמכות על המידע הניתן היא באחריות הפונה בלבד.
 *קראתי והבנתי את המידע הנ"ל
פרטי הבעיה:
תאור *
כיצד התחילה?
הסיבות :
מתי ישנה הקלה?
מתי ישנה החמרה?
בעיות רפואיות נוספות :
נוטל/ת תרופות?(עם / בלי מרשם / תוספי תזונה)נא לפרט:
אבחון רפואי :
צירוף קובץ :